| 1.お名前 |
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| 2.ふりがな |
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| 3.電話番号 |
（ファックスが届かない場合の連絡先です。必ずご記入をお願い致します） |
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4.ファックス番号
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| 5.メールアドレス |
（メールでの返信をご希望の方のみ） |
| 6.チプタのご利用 |
a.初回 b.以前にも利用したことがある |
7.郵便番号
8.ご住所 |
(ご注文主様住所と配送先が違う場合は、配送先住所、またその方のご氏名を12番の質問の後に記入して下さい） |
| 9.ご注文の商品 |
商品名／数量 |
| 商品名／数量 |
| 商品名／数量 |
10.お支払い方法（お選び下さい）
a.銀行口座へ振り込み／b.郵便口座へ振り込み／c.代金引き換え（手数料250円） |
11.発送方法（お選び下さい）
a.配達記録付き定型外郵便（手渡し配送。お勧め致します）／b.定型外郵便（郵便受け投函です。紛失の際の保障はできませんのでご了承下さい）／c.ゆうパック（ゆうパックの場合は時間指定、曜日指定が出来ます） |
12.ゆうぱっくご希望の場合（希望時間を○で囲んでください）午前（9時〜12時）／午後1（12時〜14時）／午後2（14時〜17時）／夕方（17時〜19時）／夜間（19時〜21時）
日付、曜日指定があればご記入下さい。余裕を持ってくださると助かります。（ ） |